La gotta, sintomi diagnosi e dieta consigliata

Che cos'è la gotta: definizione, genetica e fattori scatenanti la malattia

La gotta è una malattia infiammatoria causata dalla deposizione di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni ed in altri tessuti dell'organismo. Nell'uomo, l'acido urico è il prodotto finale del catabolismo delle purine, prodotto dall'ossidazione della xantina ad opera della xantina ossidasi.

Definizione di gotta

l nome deriva dal latino gutta, che significa "goccia". Il primo a utilizzare la parola "gutta" è stato il frate domenicano Randolphus di Bocking, intorno al 1200.
La gotta, tuttavia, è una condizione conosciuta fin dall'antichità. Storicamente, è stato denominata "il re delle malattie e la malattia dei re" Questo perché era associata a un'alimentazione ricca e al forte consumo di bevande alcoliche, condizioni che solitamente si potevano riscontrare soltanto negli individui più ricchi.

La gotta è un disturbo determinato da deposizione di cristalli di urato monosodico può causare artrite e borsiti acute ricorrenti, artrite cronica, tofi, urolitiasi e malattia renale. L'artrite e i tofi gottosi possono portare a disabilità croniche e compromissione della qualità della vita. La gotta è frequente ed è associata a malattie come obesità, diabete mellito, ipertensione arteriosa e malattie cardiovascolari.

Genetica

Alcune malattie genetiche rare, tra cui la nefropatia iperuricemica giovanile familiare, la malattia cistica della midollare renale, l'iperattività della fosforibosilpirofosfato sintetasi e il deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi comune nella sindrome di Lesch-Nyhan, sono condizioni complicanti la gotta

Epidemiologia:

• Prevalenza oscilla tra lo 0,9% in Italia e il 3,9% negli USA
• Incidenza in aumento sia in Italia che negli altri paesi industrializzati

Prevalenza della gotta in relazione al sesso e per fascia d'età

Fattori predisponenti ed eziologia

Lo screzio metabolico trae origine da un eccessivo catabolismo degli acidi nucleici, che si traduce essenzialmente nel rilascio massivo di basi puriniche nel torrente circolatorio.

La concomitante ipercolesterolemia determina, anche nell'ambito delle capsule articolari, alterazioni del microcircolo, che ostacolano il deflusso del liquido sinoviale. Così la concentrazione di tali basi azotate aumenta fino a realizzare le condizioni di una soluzione sovrassatura e, proprio in quelle zone dove vi è maggior ristagno, si formano cristalli aghiformi di urato monosodico, che tendono a precipitare e ad accrescersi.

Talvolta questi, come dimostrato da Daniel McCarty e Joseph Hollander innescano una reazione infiammatoria con la formazione di un granuloma da corpo estraneo.
Il rischio di avere la gotta è aumentato nei parenti dei pazienti gottosi, soprattutto in quelli di sesso maschile. Tra i fattori acquisiti sono importanti:

• Una dieta a base di alimenti che contengono grandi
• Quantità di purine,
• Il sovrappeso,
• L'insufficienza renale,
• Molto raramente, le malattie caratterizzate da eccessiva
• Produzione di cellule, come alcune neoplasie.

Fisiopatologia

Il modello di malattia prevede, in presenza di iperuricemia, la deposizione intra-articolare di cristalli di urato monosodico (UMS), responsabili della genesi dell'attacco acuto di gotta e dell'artropatia cronica.

Manifestazioni cliniche

Al fine di prevenire l'insorgenza della gotta, può essere necessario seguire una dieta appropriata:

• Evitare gli alimenti con un elevato tenore di basi puriniche (animelle e frattaglie, carni e pesci grassi, salumi, crostacei);
• Ridurre drasticamente i grassi da condimento;
• Bere abbondantemente al fine di assicurare una buona diuresi;
• Limitare i diuretici, che, aumentando l'escrezione di urati, possono favorire la deposizione di cristalli nelle vie urinarie.

Manifestazioni cliniche:

La gotta, nella sua forma "classica" (monoartrite acuta iperalgica della metatarso-falangea dell'alluce) non si presta in genere a confusione diagnostica. Le caratteristiche del dolore, le modalità di comparsa, la topografia dell'impegno articolare lasciano in genere poco spazio al dubbio nelle forme classiche della malattia.

Fattori che possono scatenare un attacco acuto di gotta:

• Assunzione di alcolici
• Consumo eccessivo di carne e frutti di mare
• Digiuno
• Traumi
• Interventi chirurgici
• Diuretici
• Introduzione di farmaci ipouricemizzanti

Tenendo conto dei livelli di uricemia, dei fattori locali e dello stile di vita:

• L'attacco può essere solo un episodio isolato
• Si può avere un secondo attacco entro 2-8 mesi ( i periodi fra gli attacchi si chiamano fase inter-critica)
• Gli attacchi successivi durano frequentemente più a lungo rispetto al primo attacco e colpiscono più articolazioni

Crisi acuta: aspetti clinici caratteristici

L'esordio è drammatico, con dolori lancinanti, solitamente nelle primissime ore del mattino, cioè quando è maggiore la stasi ematica, e il paziente spesso riferisce che il semplice peso delle coperte sull'alluce gli risulta insopportabile

La comparsa di un accesso di gotta in un paziente più giovane impone la ricerca di un difetto enzimatico. Altri sintomi possono verificarsi raramente insieme con il dolore articolare, tra questi la stanchezza e la febbre elevata.

Se non trattati i pazienti con gotta sono a rischio di sviluppare:

• Un'artrite distruttiva e deformante che può determinare una perdita della funzionalità articolare
• Complicanze renali come la nefrolitiasi o una nefropatia cronica

In corso di attacco acuto di gotta si registra un incremento, talora molto marcato, degli indici aspecifici di flogosi (velocità di eritrosedimentazione, proteina C reattiva, fibrinogeno, mucoproteine, alfa-2 globuline).

Una ridotta tolleranza al glucosio con conseguente aumento della glicemia è frequente nei gottosi, così come una ipertrigliceridemia (in 2/3 dei pazienti con gotta).

Diagnosi differenziale

• Altre artriti microcristalline ( condrocalcinosi) si basa sulla dimostrazione radiologica dei caratteristici depositi di pirofosfato di calcio a livello delle fibrocartilagini e della cartilagine ialina e, soprattutto, sulla identificazione dei cristalli di pirofosfato diidrato di calcio all'esame del liquido sinoviale
• Artrite settica: ( simile nella fase di acuzie-importante eseguire esame del liquido sinoviale)
• Artrite psoriasica: ( spesso i pazienti psoriasici hanno iperuricemia e la loro artrite può essere intermittente)
• Artrite reumatoide: erosioni e sinovite in entrambe, ma in genere la diagnosi differenziale è facile
• Artriti reattive
• Sinovite post-traumatica

Nuove linee guida EULAR sul trattamento e prevenzione della gotta

Recentemente sono state pubblicate le nuove linee guida EULAR sul trattamento delle gotta e sulla prevenzione delle complicanze.

Queste si basano su una corposa revisione sistematica della letteratura (984 referenze bibliografiche) relativa agli studi che si sono focalizzati sul trattamento delle recidive e sulla gestione a lungo termine della malattia.

Principi alla base delle nuove Linee Guida EULAR sulla gotta

1) Tutti i pazienti affetti da gotta devono essere adeguatamente informati sulla patofisiologia di questa condizione, sull'esistenza di trattamenti efficaci, sulla presenza di comorbidità associate, sui principi alla base della gestione degli attacchi acuti e sull'eliminazione dei cristalli di acido urico.

2) Attenzione alla dieta
E' necessario ricordare che la gotta è associata ad un consumo eccessivo di carne, alcol, pesce, bevande zuccherate, cibi ricchi di fruttosio e vegetali ad elevato contenuto di purine. Alcuni studi hanno dimostrato che il consumo di ciliegie, caffè e yogurt magri sia associato ad un miglior controllo degli attacchi gottosi.

3) Attenzione alle comorbidità potenzialmente letali
"Tutti i pazienti gottosi dovrebbero essere sistematicamente sottoposti a screening per la presenza di comorbilità associate e a fattori di rischio CV (alterazioni della funzione renale, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, ictus, arteriopatia periferica, obesità, iperlipidemia, ipertensione, diabete e fumo), come parte integrante della gestione della malattia gottosa"

Elenco delle raccomandazioni EULAR 2016 per la gestione della gotta

1) Si raccomanda di trattare gli attacchi acuti di gotta ai "primi segnali". La scelta del trattamento dovrebbe basarsi sulla presenza di controindicazioni, l'anamnesi del pazienti, il tempo di inizio del trattamento dall'insorgenza dell'attacco e il numero/tipo delle articolazioni coinvolte.

2) Le opzioni di trattamento di prima linea raccomandate negli attacchi acuti sono le seguenti: colchicina (entro le prime 12 ore dall'insorgenza dell'attacco), corticosteroidi orali o aspirazione liquido sinoviale articolare e successiva iniezione di corticosteroidi. Colchicina e FANS dovrebbero essere evitati nei pazienti con alterazione severa della funzione renale.

3) Il trattamento degli attacchi gottosi con inibitori di IL-1 dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con recidive frequenti e controindicazioni al trattamento con colchicina, FANS e CS (orali e iniettabili)

4) La profilassi contro gli attacchi di gotta dovrebbe essere spiegata e discussa in modo esaustivo con il paziente. Si raccomanda la profilassi durante i primi 6 mesi di terapia ipouricemizzante. Il trattamento profilattico raccomandato è rappresentato dalla colchicina.

5) La terapia ipouricemizzante dovrebbe essere presa in considerazione e discussa con ciascun paziente con diagnosi definitiva di gotta sin dalla prima presentazione. La terapia ipouricemizzante è indicata in tutti i pazienti con attacchi ricorrenti gottosi (>2/anno), tofi, artropatia da urati e/o calcoli renali. Si raccomanda l'inizio tempestivo della terapia ipouricemizzante, in concomitanza con il tempo alla prima diagnosi, nei pazienti giovani (8 mg/dL; 480 mmol/L) e/o presenza di comorbidità (alterazione della funzione renale, ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca)

6) Nei pazienti in terapia ipouricemizzante, i livelli di uricemia dovrebbero essere monitorati e mantenuti a livelli < a 6 mg/dL 360mmol/L e 5 mg/dL pari a 300 mmol/L in caso di nefrolitiasi o gotta tofacea.

7) Tutti i trattamenti ipouricemizzanti dovrebbero essere iniziati a basse dosi e successivamente titolati verso l'alto fino al raggiungimento del target di uricemia.

8) Nei pazienti con funzione renale nella norma, l'allopurinolo è raccomandato come trattamento ipouricemizzante di prima linea, a partire da un dosaggio ridotto (100 mg/die), sottoposto a incremento di 100 mg a cadenza quindicinale/mensile se necessario, fino a raggiungere il target di uricemia. In caso di mancato raggiungimento del target uricemico mediante dose appropriata di allopurinolo, si raccomanda lo switch terapeutico a febuxostat o ad agente uricosurico, o combinato con agente uricosurico. Febuxostat o un agente uricosurico sono indicati anche in presenza di intolleranza ad allopurinolo.

9) Nei pazienti con alterazione della funzione renale, il dosaggio massimo di allopurinolo dovrebbe essere aggiustato in base alla clearance di creatinina. Se non può essere raggiunto il target di uricemia a questa dose, il paziente dovrebbe essere sottoposto a switch terapeutico (febuxostat con o senza allopurinolo, eccezion fatta per i pazienti con GFR < 30 ml/min/1.73 m2.

10) E' indicato il trattamento con pegloticase nei pazienti con gotta tofacea cronica severamente debilitante e scarsa QoL, nei quali il target uricemico non può essere raggiunto con nessun altro farmaco disponibile al massimo dosaggio (comprese le combinazioni farmacologiche)

11) E' possibile sostituire il diuretico quando la gotta si manifesta in pazienti in trattamento con diuretico dell'ansa o tiazidico. In presenza di ipertensione, è possibile considerare l'impiego di losartan o di un calcio antagonista mentre, in presenza di iperlipidemia, è possibile considerare l'impiego di una statina o di fenofibrato.

Allopurinolo
L'allopurinolo blocca la xantina ossidasi e riduce quindi la produzione di acido urico. Circa il 3-10% dei pazienti che assumono allopurinolo sviluppano sintomi di intolleranza, come dispepsia, cefalea, diarrea o rash maculopapulare pruriginoso.

Febuxostat (Adenuric 80 mg) Febuxostat, un inibitore selettivo della xantina ossidasi, è una potenziale alternativa all'allopurinolo in pazienti con gotta. Febuxostat è somministrato per via orale e viene metabolizzato principalmente nel fegato. Al contrario, l'allopurinolo e i suoi metaboliti sono escreti principalmente dal rene. Pertanto, febuxostat può essere usato in pazienti con insufficienza renale senza aggiustamento del dosaggio.

Lesinurad (Zurampic 200 mg - inibitore del riassorbimento dell'acido urico), in associazione con un inibitore della xantina ossidasi, è indicato in soggetti adulti per il trattamento combinato in pazienti con gotta (con o senza tofi) che non abbiano raggiunto livelli sierici target di acido urico con adeguata dose di un inibitore della xantina ossidasi.

Uricase

Nel 2010, un'uricasi polietilenglicole-coniugata (pegloticase- KRYSTEXXA 8mg) è stata approvata dalla FDA per la gotta. La pegloticase, che catalizza enzimaticamente l'ossidazione dell'acido urico all'allantoina, è un agente biologico da considerare quando il trattamento ipouricemizzante standard è inefficace. L'Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha approvato l'uso di pegloticase anche in Europa. Gli effetti avversi della pegloticase includono anafilassi, reazioni all'infusione,

Dieta

Poiché l'acido urico è un prodotto di degradazione delle purine, i cibi ad alto contenuto di purine dovrebbero essere evitati o consumati solo con moderazione.

Le purine si trovano in tutti gli alimenti proteici e quelli con maggior quantità includono: Animelle (ad es. Pancreas e timo), Sardine, Cozze, Acciughe, Trote, Scaloppine, Montone, Vitello, Fegato, Salmone, Reni, Tacchino.

Complessivamente, la restrizione delle purine generalmente riduce i livelli di acido urico sierico di non più di 1-2 mg/dl, con un impatto modesto, e le diete con un contenuto di purine molto basso non sono consigliate.

é consigliato inolte ridurre drasticamente i grassi da condimento, bere abbondantemente al fine di assicurare una buona diuresi e limitare i diuretici, che, aumentando l'escrezione di urati, possono favorire la deposizione di cristalli nelle vie urinarie.

Le modifiche dietetiche da sole raramente sono in grado di abbassare sufficientemente i livelli di acido urico per prevenire l'accumulo di urato, ma possono aiutare a ridurre gli attacchi di gotta acuta.